职工医保门诊统筹报销的流程如下:

  1. 挂号登记
  • 职工医保参保人员需持社保卡或医保电子凭证进行挂号登记。
  1. 就诊
  • 参保人员到相应科室门诊就诊,门诊医师根据患者病情开具处方。
  1. 结算
  • 参保人员在就诊医疗机构进行结算时,需先使用个人医保账户或现金支付个人应负担的部分,剩余应由统筹支付的部分由定点医疗机构记账。
  1. 费用结算
  • 职工门诊就医费用结算与住院结算类似,门诊医疗费用会进入医保系统进行累计。参保人员可凭社会保障卡或医保电子凭证在定点医疗机构实行直接结算和报销。
  1. 报销比例和限额
  • 报销比例和限额根据医疗机构级别和参保类型有所不同。例如,三级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级及以下定点医疗机构报销比例为75%,二级及以上定点医疗机构为65%,门诊统筹的定点零售药店为70%。

  • 在职人员年度统筹基金支付限额为1200元,退休人员为1800元。

  1. 特殊门诊
  • 特殊疾病或重大疾病的门诊治疗费用可能不在门诊统筹的范围内,具体情况需咨询当地医保部门。
  1. 购药
  • 参保人员在定点零售药店购药时,需出示本人市民卡并告知就诊类别,按政策刷卡购药。特殊情况需他人代购药品时,需出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。
  1. 首诊转诊制
  • 门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊,专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。

建议参保人员了解当地的具体规定和使用方法,确保能够充分利用门诊统筹待遇,减轻门诊就医负担。